Teknik Operasi Pharyngotomy pada Hewan (Bedah Sistem Digesti)

Pharyng merupakan salah satu bagian dari sistem pencernaan dan sistem pernapasan. Pharyng adalah tabung fibromuskular yang terdapat didepan tulang servikalis yang berhubungan dengan rongga hidung, rongga telinga dan laring.

Pharyng dibagi menjadi tiga bagian yaitu, pharyng nasal yang berhubungan dengan rongga hidung, pharyng oral yang berhubungan dengan rongga mulut, dan pharyng laryngeal yang berhubungan dengan epiglotis dari laring serta menuju ke esofagus.

Fungsi utama pharyng adalah sebagai saluran alat pencernaan yang membawa makanan dari rongga mulut hingga ke esofagus. Hubungan pharyng dengan rongga hidung dan laring penting dalam produksi suara.

Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada pharyng adalah pharyngotomy. Pharingotomy adalah tindakan pembedahan untuk melakukan insisi pada pharyng.

Biasanya dilakukan untuk memasang endotrakeal intubasi atau feeding tube. Pharyngotomy merupakan suatu prosedur bedah untuk meminimalkan kesukaran yang dijumpai jika pencernaan secara oral mengalami gangguan.

Pharyngotomy untuk penempatan endotrakeal tube awalnya dijelaskan oleh Hartsfield pada tahun 1977. Ini secara khusus dikembangkan untuk meningkatkan pandangan dokter bedah di bidang operasi intraoral dan mengevaluasi oklusi gigi selama operasi.

Tindakan operasi pharyngotomy dilakukan pada hewan yang tidak mau makan (karena pneumonitis, uremia, fraktur mandibula/maxilla akut), jika proses kesembuhan setelah operasi oral (operasi esophagus) sulit mengalami kesembuhan dan hewan dengan dilatasi volvulus dimana pharyngotomy tube dapat digunakan untuk mengeluarkan akumulasi gas dan liquid material dan lambung selama dan setelah operasi.

Definisi

Pharingotomy adalah tindakan pembedahan untuk melakukan insisi pada pharyng. Biasanya dilakukan untuk memasang endotrakeal tube atau feeding tube.

Pharyngotomy merupakan suatu prosedur bedah untuk meminimalkan kesukaran yang dijumpai jika pencernaan secara oral mengalami gangguan. Indikasi yang dillakukan untuk tindakan pharyngotomy adalah :

Hewan tidak mau makan (karena pneumonitis, uremia, fraktur mandibula/maxilla akut)
Jika proses kesembuhan setelah operasi oral (operasi esophagus) sulit mengalami kesembuhan
Hewan dengan dilatasi volvulus dimana pharyngotomy tube dapat digunakan untuk mengeluarkan akumulasi gas dan liquid material dan lambung selama dan setelah operasi.

Anestesi yang dapat digunakan anestesi umum (short acting) atau lokal anestesi mungkin digunakan jika hewan mengalami depresi.

Endotrakeal tube yang dianjurkan sebaiknya berupa tabung kawat agar tabung tidak rusak ketika ditekuk. Feeding tube yang sebaiknya digunakan umumnya diameter tabung adalah sebagai berikut :

10 sampai 12 F untuk kucing dan anjing kecil
16 sampai 18 F untuk hewan dengan berat badan 10 sampai 15 kg
18 sampai 20 F untuk anjing yang lebih besar

Ukuran tabung berhubungan dengan ukuran pasien untuk mengurangi risiko cedera pada struktur anatomi selama penyisipan tabung dan pemasangan.

Makanan cair atau makanan kaleng dibuat menjadi cair dengan blender agar dapat melewati tabung tersebut. Bahan tabung meliputi karet, dan silikon, kateter makan, dan kateter Folery. Ujung-ujung tabung dengan side port dipotong untuk meminimalkan obstruksi tabung. Indikasi pemasangan endotrakeal tube dan feeding tube sebagai berikut :

1. Endotrakeal Tube

Tujuannya adalah untuk bypass rongga mulut, paling sering untuk perbaikan patah tulang rahang atas dan bawah. Penempatan endotrakeal tube pada lokasi ini akan memerlukan evaluasi yang terus menerus untuk mengembalikan fungsi normalnya.

Tracheostomy sementara dihindari. Pada saat ekstubasi, feeding tube dapat ditempatkan pada tempat yang sama ketika pharyngotomy dilakukan.

2. Feeding Tube

Tabung ini ditempatkan sebagai salah satu metode untuk mendistribusikan makanan, air dan obat-obatan ke dalam saluran pencernaan.

Pharyngotomy ini dapat menyebabkan peradangan sekunder akibat trauma dan infeksi. Perdarahan adalah komplikasi yang sering terjadi.

Cedera permukaan mukosa selama penempatan endotrakeal tube dapat menyebabkan batuk pasca operasi sekunder dan dapat menyebabkan laringitis.

Fraktur kartilago dapat menyebabkan gerakan epiglottis yang abnormal dan obstruksi pada laring. Namun hal ini jarang terjadi selama teknik operasi dilakukan dengan baik.

Metode Operasi

Hewan dibaringkan pada posisi lateral recumbency, kemudian daerah kaudal sudut mandibula dipreparir untuk prosedur bedah. Mulut dibantu dibuka dengan speculum mulut konvensional dan jari telunjuk dan dimasukkan ke pharink dekat dasar lidah.

Epiglottis thyroid, cartilage arytenoid dan apparatus hyoid dipalpasi. Arahkan telunjuk ke arah lateral leher sehingga dapat menunjukkan kantong retropharyngeal pharink yang lokasinya di kaudal dasar lidah dan lateral apparatus hyoid.

Penempatan jari telunjuk yang tepat

(A) posisi yang tepat untuk pemasangan feeding tube (titik hitam) dan endotracheal tube (tanda bintang). Pemasangan feeding tube lebih kaudal untuk mencegah penutupan epiglottis. Endotracheal tube yang dipasang melalui pharyngotomy harus dilepas setelah operasi. (B) anatomy dari neurovaskuler yang berada pada daerah pharyngotomy.

Lakukan penekanan yang kuat ke dinding lateral kantong dengan forcep besar bengkok sehingga permukaan kulit daerah leher terlihat menyembul (membesar).

Selanjutnya dibuat insisi pada kulit pada pusat yang menyembul tadi. Forcep didorong pada lumbang insisi permukaan luar. Plastik fleksibel (rubber stomach tube) dimasukkan.

Panjang tube diletakkan antara ramus mandibula dan tulang rusuk ke 13. Sehingga tube secara langsung bersentuhan dengan cartilage aryrtenoid..

Posisi tube

Pada esophagus dan lambung dibuatkan pita berbentuk lengan baju dipakai untuk mengikat mengelilingi sampai proximal tube. Jahitan dengan stainless steel dijahitkan pada kulit dan pita untuk mencegah hewan menjilat dan menggaruk tube.

Persiapan Pra Operasi

Sebelum melakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan persiapan operasi. Adapun persiapan yang dilakukan adalah persiapan alat, bahan, obat, persiapan ruangan operasi, persiapan hewan kasus dan operator.

a. Persiapan Alat, Bahan, dan Obat

Sterilisasi alat dengan menggunakan autoclave selama 15 menit, kecuali gunting dan jarum disterilkan dengan dengan menggunakan alkohol 70%.

Tujuan dilakukan sterilisasi alat adalah untuk menghindari kontaminasi dari alat pada luka operasi yang dapat menghambat kesembuhan luka. Alat-alat operasi dipersiapkan dalam keadaan steril yang diletakkan secara urut dan rapi diatas tatakan steril di dekat meja operasi.

Pada hewan kecil, premedikasi yang digunakan yaitu Atropin sulfat 0,025% dengan dosis 0,04mg/kg BB secara subkutan. Untuk anestesi dapat dilakukan secara lokal (field block), regional dan anestesi umum. Umumnya anastesi digunakan kombinasi Xylazin 2 % dosis 2 mg/kg BB dengan Ketamin HCL 10% dosis 15 mg/kg BB yang diberikan secara intramuskuler. Selain juga dipersiapkan antibiotik untuk mencgah terjadinya infeksi sekunder.

Alat yang digunakan antara lain: endotracheal tube atau feeding tube, spekulum mulut, clipper dan mata pisau no.40, instrument bedah steril (gloves, mata pisau dan scalpel, forceps lengkung Carmalt, gunting, dan kain kasa), selotip elastis.

b. Persiapan Ruang Operasi

Ruang operasi dibersihkan menggunakan desinfektan. Sedangkan meja operasi didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70%. Penerangan ruang operasi sangat penting untuk menunjang operasi, oleh karena itu sebelum diadakannya operasi persiapan lampu operasi harus mendapatkan penerangan yang cukup agar daerah/situs operasi dapat terlihat jelas.

c. Persiapan Operator

Operator dan pembantu operator sebelum dan selama pelaksanaan operasi harus selalu dalam kondisi steril.

Sebelum operasi dilaksanakan, operator dan pembantu operator mempersiapkan diri dengan mencuci tangan mulai dari ujung tangan sampai batas siku, menggunakan air sabun, kemudian dibilas dengan air bersih yang mengalir, setelah itu tangan direndam dalam larutan antiseptik dengan menggunakan larutan PK 4% atau alkohol 70%.

Selama operasi, operator dan pembantu operator harus menggunakan masker, topi operasi, dan sarung tangan yang bersih serta pakaian khusus untuk operasi untuk mengurangi kontaminasi. Apabila operator dan pembantu operator sudah dalam keadaan steril maka tidak boleh bersentuhan atau memegang benda-benda yang tidak steril.

d. Persiapan Hewan

Sebelum operasi dilakukan, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kondisi tubuh hewan secara umum. Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah hewan memenuhi syarat operasi atau tidak. Bila hewan dinyatakan memenuhi syarat, maka operasi dapat dilaksanakan.

Teknik Operasi

Tabung ditempatkan di dinding pharyng kanan atau kiri sesuai tujuan dilakukannya pembedahan, misalnya untuk perbaikan fraktur mandibula disarankan untuk melakukan pada dinding kontralateral pharyng.

Setelah hewan dianestesi, hewan diposisikan lateral recumbency sebelah kanan. Selanjutnya persiapkan bagian permukaan kulit untuk pembedahan. Vena jugularis eksternal akan menekan bagian thoracic sehingga menyebabkan distensi vena pada rahang atas dan linguofacial, pastikan posisi daerah tersebut untuk menghindari terjadinya trauma.
Kemudian pasanglah speculum pada mulut hewan. Supaya mulut tetap terbuka.
Ukurlah jarak dari pertengahan leher sampai tulang rusuk terakhir. Setelah itu beri tanda pada tube sampai batas yang ditentukan, lalu potong.
Satu tangan dengan glove dimasukkan ke dalam rongga mulut hingga aparratus hyoid terpalpasi dan sendi antara tulang thyrohyoid dan tulang rawan tiroid ditemukan. Jika endotracheal tube dipasang tanpa melakukan penggantian dengan feeding tube, maka palpasilah tulang epihyoid dan tube tersebut segera ditempatkan di rostral tulang epihyoid.
Jari telunjuk ditekuk dan digerakkan ke lateral untuk membuat tonjolan yang akan terlihat pada permukaan kulit.
Sebuah sayatan kecil dibuat di kulit dan jaringan subkutan di daerah tonjolan tersebut dan arah sayatan searah dengan pembuluh darah yang berdekatan.
Forcep Kelly melengkung atau forcep Carmalt dimasukkan ke dalam sayatan dan kuakkanlah sayatan dengan forcep tersebut sampai ujung forcep dapat teraba oleh ujung jari di dinding pharyng.
Setelah dinding pharyng terlihat, buatlah sayatan kecil disesuaikan dengan diameter tube .
Masukkan forcep kedua ke dalam rongga mulut sampai ujungnya terlihat dari luka sayat.
Ujung kaudal tube lalu dijepit dengan forcep kedua dan dorong ke arah posterior, dan sisakan sekitar sepertiga bagian tube di luar.
Tergantung dari ukuran pasien, jenis forcep yang digunakan meliputi curved Kelly, carmalt atau forcep lengkung yang panjang (203 mm), Johns Hopkins gallbladder agar mencapai lumen pharyng.

Cara lain yang dapat digunakan selain menggunakan jari untuk identifikasi batas untuk insisi kulit adalah dengan menggunakan forcep lengkung John’s gallbladder, yaitu sebagai berikut :

Forcep tersebut didorong dari rongga mulut sampai dinding pharyng dan jaringan di atasnya.

Forcep didorong dari rongga mulut sampai faring

Ujung forsep akan terlihat menonjol di kulit yang akan disayat. Setelah di sayat, bukalah ujung forcep untuk memisahkan jaringan subkutan dan memperluas daerah pharyngotomy tersebut, daerah pharyngotomy harus cukup lebar untuk menarik tabung tanpa menyebabkan trauma pada jaringan terbuka.

Ujung forcep yang terlihat di permukaan kulit

Ujung distal dari tabung dijepit dengan forsep dan ditarik melalui dinding pharyng ke dalam lumen pharyng.

Ujung distal tabung dijepit dengan forcep ke dalam lumen faring

Endotrakeal tube dimasukkan dengan perlahan ke dalam lumen trakea. Tube yang cukup kaku dan halus harus dimasukkan secara perlahan agar tidak melukai mukosa dan tulang rawan dari epiglottis dan laring selama manipulasi tube .

Endotrakeal tube dimasukkan dengan perlahan ke dalam lumen trakea.

Tube diraba melalui cervical trakea untuk memastikan posisi yang baik. Fiksasi tube pada kulit leher menggunakan jahitan pengunci (Chinese Finger Trap).

Fiksasi tube pada kulit leher menggunakan jahitan pengunci

Beri perban pada tube dengan cara melilitkan di sekitar leher dengan menggunakan kasa, selotip adhesive atau elastic dan sisakan sekitar sepanjang 4-6 cm. Selang anestesi juga dapat ditempel pada meja operasi.

Pemberian perban pada tube

Lakukan radiografi lateral daerah thorak untuk memastikan posisi dari tube .

Radiografi lateral daerah thorak

Ketika hewan telah sadar, cobalah uji toleransi hewan terhadap pemberian makanan melalui feeding tube dengan memberikan sedikit air setiap jam.
Jika hewan tidak mengalami regurgitasi atau muntah, lanjutkan dengan program pemberian nutrisi yang atau perlakuan yang dianjurkan.

Perawatan Pasca Operasi

Pharyngotomy untuk pemasangan endotrakeal tube akan segera diangkat setelah operasi dan diganti dengan tabung endotrakeal oral konvensional sampai akhir ekstubasi.

Pharyngotomy umumnya dibiarkan tanpa dijahit. Pasien diinfus selama 24 jam agar fibrin berkembang dan memperbaiki jaringan pada pharink untuk membiarkan fibrin berkembang dan menutupi jaringan.

Luka bekas operasi dapat ditutup perban jika tidak, permukaan kulit dijaga agar tetap bersih dan kering . Drainase serosa dapat terjadi selama 3 sampai 4 hari dan kemudian dihentikan.

Jika diperlukan, dapat dilakukan satu jahitan pada kulit untuk mencegah luka kulit melebar saat kepala dan leher bergerak namun tetap membiarkan sedikit terbuka agar drainase tetap terjadi. Kesembuhan luka akan terjadi pada 10 sampai 14 hari setelah operasi.

Referensi

Crow, Steven E., Walshaw, Sally O., and Boyle, Jennifer E. 2009. Manual of Clinical Procedures in Dogs, Cats, Rabbit and Rodents 3rd edition. Singapore: Wiley-Blackwell.

Mitchell, Susan M., McCarthy, Robert, Rudloff, Elke, Pernell, Robert T., 2000. Tracheal rupture associated with intubation in cats: 20 cases (1996–1998). North Grafton: Department of Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine.

Sinclair, Elizabeth A., Pharyngeal cyst in a 5-year-old Dutch Warmblood. Ontario: The Canadian Veterinary Journal

Spoelstra, E. N., Ince C., Koeman, A., Emons, V.M., Brouwer, L.A.,Westerink, B.H.C. 2007. A novel and simple method for endotracheal intubation of mice. Netherlands: Laboratory Animals Ltd Laboratory Animals

Sudisma, I.G.N., Putra Pemayun, I.G.A.G., Jaya Wardhita, A.A.G., dan Gorda, I.W. 2006. Ilmu Bedah Veteriner dan Teknik Operasi. Denpasar: Pelawa Sari.