Teknik Operasi Laringotomy pada Hewan (Bedah Thoraks)

Definisi Operasi Laryngotomy

Operasi laryngotomy adalah operasi pada laring dengan cara menginsisi dinding laring menggunakan laryngotome. Laryngotomy dilakukan ketika saluran respirasi hewan bagian atas telah mengalami gangguan seperti terhalang benda asing atau adanya obstruksi sehingga hewan tersebut menjadi sulit bernafas. Operasi laryngotomy dapat bersifat permanen atau sementara untuk membantu aliran nafas.

Penampakan normal laryng

Indikasi dilakukannya operasi laryngotomy adalah adanya oedema dan peradangan pada laryng, adanya infeksi, adanya benda asing, obstruksi laring, collaps laring, gangguan pada katup epligotis yang dapat ditandai dengan hewan yang sering batuk, tersedak, atau kesulitan bernafas, penyayatan parsial pada langit-langit lunak, arytenoidectomy, faring limfoid hiperplasia, Dorsal Displacemnet langit-langit lunak, laryngeal ventriculocordectomy, pengangkatan kantung laring, debarking, laryngotomi parsial, dan trakeotomi sementara untuk melindungi jalan nafas selama penyembuhan.

Kelebihan operasi laryngotomy adalah operasi pada kuda dapat dilakukan dengan posisi berdiri sehingga operasi dapat mudah dilakukan dan resiko komplikasi minim. 

Sementara kekurangan operasi laryngotomy adalah membutuhkan endotrakeal tube atau intubasi trakea via tracheotomy serta terbatasnya akses terhadap faring danlaring kranial.

Beberapa macam operasi laryngotomy meliputi :

a.  Laringektomi parsial ( laringotomi –tirotomi )

Laringektomi parsial direkomendasikan pada kanker area glotis tahap dini ketika hanya satu pita suara yang kena. Tindakan ini mempunyai angka penyembuhan yang sangat tinggi . 

Dalam operasi ini, satu pita suara diangkat dan semua struktur lainnya teteap utuh. Suara pasien kemungkinan menjadi parau, jalan nafas akan tetap utuh dan pasien seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan.

b.  Laringektomi supraglotis ( Horizontal )

Laringektomi supraglotis digunakan dalam penatalaksanaan tumor supraglotis. Tulang hyoid, glottis dan pita suara palsu diangkat. 

Pita suara kartilogi krikoid dan trakea tetap utuh. Selama operasi dilakukan di seksi leher radikal pada tempat yang sakit. Selang traketomi dipasang dalam trakea sampai jalan nafas glottis pulih. 

Selang traketomi diangkat  beberapa hari setelahnya dan biarkan stoma menutup dengan sendirinya. Selama masa itu, untuk nutrisi hewan, selang nasograstik diberikan sampai terdapat penyembuhan dan tidak ada lagi resiko aspirasi.

Pasca operatif, klien kemungkinan akan mengalami kesulitan untuk menelan selama 2 minggu pertama. Keuntungan utama dari operasi ini adalah bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa.

c.  Laringektomi Hemivertikal

Dilakukan jika tumor meluas di luar pita suara, tetapi perluasan tersebut kurang dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis. 

Dalam prosedur ini, kartilago tiroid laring dipisahkan dalam garis tengah leher dan bagian pita suara ( satu pita suara sejati dan satu pita suara palsu ) dengan pertumbuhan tumor diangkat. 

Kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid diangkat. Pasien akan mempunyai selang trakeostomi dan selang nasogastrik selama operasi. 

Pasien beresiko mengalami operasi pasca operatif. Beberapa perubahan dapat terjadi pada kualitas suara ( sakit tenggorokan ) dan proyeksi. 

Namun demikian fungsi nafas dan jalan menelan tetap utuh.

d.  Langektomi Total

prosedur ini diaplikasikan ketika kanker meluas hingga daerah luar pita suara, seperti daerah tulang hyoid, daerah epiglottis, daerah kartilago krikoid, dan dua atau tiga cincin trakea. Dalam keadaan tertentu, daerah ini akan diangkat secara bersamaan

Sedangkan lidah, dinding faringeal, dan trakea akan tetap dibiarkan pada tempatnya. Laringektomi total membutuhkan stoma trakeal permanen. 

Stoma ini mencegah aspirasi makanan dan cairan ke dalam saluran pernapasan bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak ada lagi. 

Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi menelan akan normal. Laringektomi total merubah cara dimana aliran udara digunakan untuk bernafas dan berbicara. .

Anestesi Operasi Laryngotomy

a) Pada sapi

Sapi disedasi dengan xylazine HCL 0,1-0,2 mg/kg BB secara intramusculer dan anestesi infiltrasi lokal pada area laring (Lidocaine 2 per centi) atau Lignocaine 15-25 ml per 2 centi subcutan. 

Dapat juga dengan anestesi umum, anestesi inhalasi dengan Halotan dengan posisi dorsal recumbency

b) Pada kuda

Laringotomy dilakukan pada kuda dengan anestesi umum Pertama kuda diberikan premedikasi dengan dosis 0,1mg/kg midazolam secara intravena dan kemudian anestesi diinduksi dengan menggunakan 2,2 mg/kg ketamin hidroklorida secara intravena. 

Kemudian anestesi dimaintain dengan pemberian halotan di dalam oksigen dan diberikan secara inhalasi. dan hewan dibaringkan secara dorsal recumbency 

Dapat juga dilakukan dalam keadaan hewan tersedasi berdiri (standing sedated) dengan anestesi lokal pada daerah pengoperasian dengan menggunakan phenylbutazone 3-6 mg/kg BB secara intravena.

c) Anjing dan kucing

Dengan menggunakan thiopental secara intra vena 13,2-26,4 mg/kg BB. Pramedikasi dengan Acepromazine secara intramuskuler 0.01-0.05 mg/kg BB, kemudian induksi dengan butorphanol 0.05 mg kg/BB secara Intra vena, dikuti dengan pemeliharaan dengan isofluran secara inhalasi (1,5-2%). Penggunaan anestesi diatas memilki keunggulan tidak mengakibatkan pergerakan pada laring.

Ada beberapa pilihan anestesi lain yaitu propofol secara intavena, Ketamine ditambah diazepam secara intravena, acepromazine secara i.M ditambah thiopental seara i.V atau Acepromazien secara i.M ditambah propofol secara i.V. namun penggunaan obat ini dapat mengakibatkan efek pada laring sehingga dapat mengganggu proses pembedahan.

Pada kucing cukup dengan menggunakan Ketamin dan Xylasin dengan pemberian Atropin sebelumnya, dosis anastesi disesuaikan dengan jenis hewan, berat badan, sediaan obat anastesi.

Teknik Operasi Laryngotomy

Prosedur (teknik) operasi laryngotomy pada berbagai hewan disertai kasus yang dialami :

a)   Operasi laryngotomy pada sapi

• Pertama kulit dincisi miring dan batas oval kulit dibuka hingga bagian laring terlihat. 
• Kemudian cartilago dari laring di incisi dengan teknik separasi midline dari otot sternohyoideus, dan istsmus dari glandula thyroid di ligasi. Membran cricothyroid di buka dan cartilago cricoid bersama dengan 3 cincin pertama dari trachea di potong.

Titik insisi pada daerah membran cricothyroid dan kartilago cricoid (A,B,C)

• Cartilago thyroid dapat dibelah lagi jika ada pembukaan atau pemotongan lebih lanjut. 
• Luka kecil yang dibuat tadi ditarik kesamping agar visualisasi ruang laring jadi lebih jelas. 
• Jika terlihat nekrotik atau jaringan yang mengalami hipergranulasi, jaringan tersebut dibuang dengan menggunakan kuret. 
• Jika ada abses, abses dibuang dan dibersihkan, beberapa kasus reseksi parsial berpengaruh pada pita suara dan cartilago arytenoid jika operasi ini dilakukan. 
• Kemudian cartilago dijahit hingga kulit dengan pola jahitan sederhana terputus. Dengan benang vicryl 2/0 atau Mersilene. 
• Bagian kartilago yang diiris tadi, ditinggalkan secara utuh agar aposisi cartilago dan kulit menjadi lebih baik. Di akhir operasi berikan antibiotik lokal atau sistemik.

Daerah membran cricothyroid dan kartilago cricoid yang telah diinsisi dan dijahit kartilagonya.

Menunjukkan kartilago laryng yang dijahit dengan benang border oblique (A) yang menghubungkan mukosa laryng dan dermis.

b)   Operasi laryngotomy pada anjing/kucing

• Anjing/kucing diposisikan dorsal recumbency. Menginsisi pada ventral mid line pada daerah leher (sepanjang laring tiroid, dan kartilago krokoid).
• Insisi pada tulang rawan tiroid dan ligamen krikotiroid (gambar 4). 
• Setelah itu tabung endotrakeal dikeluarkan dan pita suaranya dipotong. 
• Setelah itu tabung endotrakeal dimasukkan kembali dan pada insisi yang dibuat. 
• Penjahitan untuk lipatan appose dan menyatukan kartilago tiroid ke kartilago basihyoid dengan benang polyethylene 5-0. 
• Pada mukosa dan kulit dijahit dengan benang non absorable dengan pola terputus. 
• Setelah operasi, dilakukan pemasang ekstubasi untuk melancarkan aliran nafas anjing/kucing.

Titik insisi pada laring anjing (kiri) dan hasil setelah insisi dilakukan penjahitan antar kartilago thyroid dan kartilago thyroid dengan tulang basihyoid (kanan)

c)  Operasi laryngotomy pada kuda

• Kulit di incisi dengan panjang sekitar 10 cm dari permukaan dari cartilago cricoid hingga kelapisan luar dari cartilago thyroid. Hingga membentuk huruf “V”.

Titik insisi berbentuk V

• Pada beberapa kejadian, deprasi trangular diantara cartilago thyroid dan cricoid dapat dirasakan sebelum incisi dibuat jika tidak memungkinkan area central dari kulit yang di incisi ditempatkan dengan garis horizontal melintang pada area dimana rami mandibula bersatu dengan dengan leher. 
• Incisi kulit dilakuakn pada bagian garis tengah (midline) diantara otot sternothroideus, dan separi dengan gunting untuk membuka bagian membran cricothyroid. Sesudah separi dengan gunting, otot dapat ditarik kesamping. Kemudian membrane cricothyroid dibersihkan dari jaringan adiposa dan pada tahap ini dapat dilakukan ligasi pada pembuluh darah vena yang ada pada site operasi. 
• Kemudian membran cricoid di incisi dimulai dengan stab incisi hingga penetrasi pada musa laring. Incisi kemudian diperpanjang secara longitudinal dari cartilago cricoid caudal hingga junction dati cartilago thyroid cranial. Sayap dari cartilago thyroid kemudian ditarik dengan klem.

 Incisi kulit dilakuakn pada bagian garis tengah (midline) diantara otot sternothroideus.

• Jika diameter kecil endotracheal tube dapat digunakan, ventriculodectomy dapat dilakukan dengan endotracheal tube. Jika tidak pelepasan tube dapat memungkinkan untuk identifikasi kantung laring (laryngeal saccule) dan ventriculodectomy. 
• Ventrikel laring diidentifikasi dengan  menggeser jari cranial dari tepi pita suara (chord focal) dan diganti lagi dengan jari lateral dan menuju kebawah hingga ke dasar dari telinga hingga ventrikel.

Perluasan lubang insisi dengan endotraheal tube

• Laringeal bur dilewatkan ke ventrikel sedalam mungkin dan memutar untuk menggenggam mukosa. Ketika operator yakin bahwa mukosa mengalami bur, bur secara hati-hati dipisahkan dari ventrikel dengan mukosa yang sesungguhnya.

Laringeal bur pada vocal cord

• Pada tahap ini, sebaiknya forceps dipakai pada mukosa untuk mencegah terlepasnya mukosa. Ketika mukosa terikat dengan forceps, bur dapat dibuang.

Laringeal bur yang memperjelas bagian vocal cord

• Dengan penarikan dengan forceps ochsner atau instrumen yang serupa diletakan sepanjang saccule, membran mukosa, direseksi dengan gunting dan ditutup hingga ke dasar tanpa mengakibatkan luka atau kerusakan pada cartilago.

Penarikan laringeal saccule dengan forcep lalu dipotong

• Incisi Laringotomi tidak dijahit, tetapi dibiarkan terbuka karena mukosa lauran pernafasan tidak terpreparasi aseptis dan kontaminasi dapat terjadi dengan subkonsekuesi infeksi dan porses pembentukan abses adalah masalah potensial. 
• Luka Laryngotomy diobati dengan intensi sekunder. Sehingga penjahitan luka tidak dipertimbangkan. Endotracheal tube atau tracheotomy tube digunakan pada site laringotomy ketika kuda pulih dari anestesi.

d).  Operasi endolaryng

Selain ketiga prosedur operasi laryng pada beberapa hewan diatas, ada juga operasi lainnya yang berhubungan dengan laryng yaitu operasi endolaryng. Adapun tahap-tahap operasi tesebut meliputi :

• Skematik, penggambaran laring 2 cm persegi di sebelah kanan lamina thyroid dengan jarak 3-5 mm dari garis tengah (midline) dan batas paling bawah dari lamina.

• Buka bagian tadi, dan hingga bagian dalam terlihat

• Lakukan seksi pada otot thyroarytenoid hingga bagian tepi inferior dari ventrikel

• Ventrikel dibuka, gambaran langsung dari hemilaring kiri. Ketika bagian ini terbuka, siapkan bagian superior, dan perichondrial eksternal, dan dengan kemiringan 300 kemudian masukan endoscope dengan sumber cahaya untuk visualisasi endolaring dan membantu dalam indentifikasi bagian inferior dan aspek lainya. Kemudian bagian ventrikel telah dibuka dengan mata pisau curved dari luar kedalam. Bagian tepi kemudian ditarik dan bagian lumen dari laring dapat dilihat lebih luas lagi. Disini akan terlihat aspek kontralateral dari laring, seperti vocal, dan lipatan ventrikular dan ventrikel. Dari comisure hingga arytenoid, dari supraglotis hingga subglotis.

• Penutupan ventrikel, Mukosa, dan otot thyroarytenoid dengan benang vicryl 4-0

• Penutupan Cartilago dengan benang nylon  2-0 pada kulit

Perawatan Pasca Operasi

Setelah dilakukan operasi laryngotomy pada hewan, ada beberapa tindakan perawatan pasca operasi yang berguna untuk mengembalikan ke keaadaan semula.

a)   Perawatan pasca operasi pada kuda

• Kuda diistirahatkan selama 4 minggu
• Pemberian obat antiinflamasi selama 3 hari
• Pemberian terapi antibiotik sistemik selama 1 minggu
• Membersihkan luka operasi 2 kali sehari.hingga mencapai 2-3 minggu
• Setelah semua perawatan selesai kuda dapat diajak berjalan dan dapat dipekerjakan lagi 8 minggu setelah operasi.

b)   Perawatan pasca operasi pada anjing.kucing

• Pemberian kortikosteroid atau antibiotik secara rutin untuk mencegah timbulnya seroma
• Menghindari makanan yang berdebu
• Untuk anjing-anjing retriver dikurangi aktivitasnya seperti berenang agar mempercepat penyembuhan.

c)   Perawatan pasca operasi pada sapi

• Pemberian antibiotik sistemik dan bersihkan luka 2 hari sekali selama 14 hari.
• Jahitan dapat dilepas pada hari ke 12 - 14

Referensi :

Barroso, Jose Manuel. (2013). List of substances essential for the treatment of equidae and substances bringing added clinical benefit compared to other treatment options available for equidae. Official Journal Of The European Union. 42: 1-17

Curella, Patricia et al. (2009). Canine Devocalization. Save The Voice.

Griffin, John F et al. (2005). Laryngeal Paralysis: Pathophysiology, Diagnosis, and Surgical Repair. Article Of Tennessee University. 4: 857-869