Teknik Operasi Laparotomy (Celiotomy) pada Hewan

Pada hewan kecil, umumnya dilakukan laparotomy melalui linea alba atau dengan beberapa variasi. Hal ini lebih mudah ditoleransi oleh pasien dan dapat memberikan penampakan viscera abdominal secara menyeluruh.

Selama beberapa tahun, laparotomy melalui linea alba pada kuda juga telah dilakukan, dimana pembedahan dapat memberikan penampakan viscera abdominal secara menyeluruh, mengurangi reaksi jaringan pasca operasi, dan menghilangkan kemungkinan terjadinya luka pada fossa sublumbar.

Pada hewan domestik yang lebih besar, pembedahan dekat abdomen bagian bawah tidak memungkinkan untuk dilakukan oleh karena tekanan dari isi abdomen dan luka dapat terbuka akibat beratnya viscera. 

Oleh karena itu, laparotomy umumnya dilakukan melalui pembedahan flank. Pada kerbau yang tidak dapat mentoleransi recumbency lateral karena tympany ruminal dan diperparah oleh temperamennya yang tidak tenang, maka pembedahan abdominal dilakukan secara berdiri dibawah analgesia regional. 

Walaupun terdapat beberapa keuntungan dalam prosedur ini, harus diingat bahwa pembedahan flank mengurangi penampakan daerah viscera dan mengakibatkan manipulasi viscera abdominal lebih sulit dilakukan. 

Definisi

Laparotomy berasal dari dua kata terpisah, yaitu laparo dan tomi. Laparo sendiri berati perut atau abdomen sedangkan tomi berarti penyayatan. 

Sehingga laparotomy dapat didefenisikan sebagai penyayatan pada dinding abdomen atau peritoneal. Istilah lain untuk laparotomy adalah celiotomi.

Jenis-Jenis Laparotomy

Terdapat beberapa jenis laparotomy berdasarkan daerah insisi. Berikut jenis-jenis laparotomy:

Laparotomy flank 

Terdapat dua macam laparotomy flank, yaitu laparotomi flank kanan dan kiri. Laparotomi flank kanan sering dilakukan untuk melihat organ rumen dan operasi caesar. 

Sedangkan laparotomi flank kiri sering digunakan untuk melihat organ hati, kolon, dan abomasum yang begerak ke kanan. Laparotomi flank umumnya dilakukan pada hewan besar, seperti domba, kambing, dan sapi.

Daerah orientasi pembedahan ini adalah legok lapar atau fossa paralumbar. Lapisan yang diinsisi adalah kulit, musculus obliquus abdominis internus, musculus abdominis transverses dan peritoneum. 

Posisi penyayatan dilakukan secara vertical ditengah fossa paralumbal, 3-5 cm ventral prosessus transversus. Untuk pemeriksaan rumen, maka penyayatan dilakukan lebih ke cranial 20-25 cm dari ventral prosessus transversus. 

Sedangkan untuk pemeriksaan uterus, penyayatan dilakukan 10 cm cranial prosesus transversus dengan panjang sekitar 30-40 cm dan umum dilakukan pada sapi besar. 

Target organ dari laparotomy flank kiri adalah abomasums, rumen dan uterus kiri. Dan untuk laparotomy flank kanan target organnya adalah abomasums, omentum, usus halus, caecum, colon dan uterus kanan.

Laparotomy Medianus

Laparotomy medianus adalah insisi pada ventral abdomen yang dilakukan melalui linea alba (midline atau garis median), pada median kiri dan kanan atau insisi tranversal pada dinding abdomen. 

Insisi pada garis median tepat dilakukan pada garis tengah abdomen dan linea alba, sehingga kemungkinan terjadi perdarahan sangat kecil karena tidak ada pembuluh darah atau syaraf yang terinsisi.

Penyayatan ini umumnya dilakukan pada hewan kecil. Lapisan yang disayat adalah kulit, musculus rectus abdominis internus dan eksternus, serta peritoneum. 

Laparotomy medianus dibagi menjadi dua yaitu:

1. Laparotomy medianus anterior penyayatannya dilakukan pada anterior umbilical sampai tulang rawan xyphoideus dengan target organ yaitu diaphragm, hati, empedu, ginjal, ovarium, dan gastrium usus.
2. Laparotomy medianus posterior penyayatannya pada post umbilical sampai tendon pubis dengan target organ vesica urinaris, prostat dan kolon.

Kelebihan dari laparotomy medianus adalah mudah dicapai (terlihat ada garis putih), sedikit perdarahan, dan sedikit mengandung syaraf. Sedangkan kekurangannya adalah mudah terjadi hernia dan kesembuhannya cenderung lama. 

Dinding abdominal anjing dapat dibedah dari xiphisternum sampai pinggir pubis, tetapi prosedur ini dilakukan pada saat tertentu.

Laparotomy Paramedianus

Laparotomy paramedianus merupakan irisan longitudinal disamping garis median kira-kira 1 cm sejajar dengan garis median dapat diperluas atau diperpanjang sesuai dengan tujuan operasi. Insisi paramedian berisiko terjadinya perdarahan. 

Insisi transversal dinding abdomen dilakukan dengan memotong serabut-serabut otot abdomen, disini akan terjadi perdarahan karena terpotongnya serabut-serabut otot dan pembuluh darah. Lapisan kulit yang disayat adalah kulit, musculus rektus abdominis internus dan eksternus, musculus rektus transversus dan peritoneum. 

Target organ dari laparotomy paramedianus anterior kanan adalah diaphragma, hati, empedu, ginjal kanan, dan ovarium kanan. 

Laparotomy paramedianus anterior kiri adalah gastrium, pancreas, limpa, ginjal, dan ovarium kiri. Laparotomy paramedianus posterior kanan adalah uterus, vesica urinaria (anjing jantan) dan prostat. 

Sedangkan untuk laparotomy paramedianus posterior kiri adalah uterus, vesica urinaria (anjing jantan) dan prostat.

Kelebihan laparotomy paramedianus adalah kesembuhannya relatif cepat dan tidak mudah terjadinya hernia. Sedangkan kerugiannya adalah sering terjadi perdarahan dan agak sulit dilakukan jika ingin digunakan untuk operasi pada organ berpasangan.

Laparotomy Transversal

Laparotomy transversal merupakan irisan yang dilakukan melintang serabut otot terutama adalah muskulus rektus abdominis, irisan dapat dibuat unilateral atau bilateral.

Terdapat dua daerah insisi pada laparotomy transversal yang disesuaikan dengan indikasinya, yaitu :

1. transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.
2. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah ± 4 cm di atas anterior spinal iliaca

Kelebihan sari laparotomy transversal adalah jarang terjadi herniasi pasca bedah. Sedangkan kekurangan dari teknik ini adalah daerah pemaparan (operation site) yang lebih terbatas, teknik relative lebih sulit dan perdarahan akibat pemisahan fascia dari lemak lebih banyak.

Masing-masing jenis laparotomy ini dapat digunakan sesuai dengan fungsi, organ target yang akan dicapai, dan jenis hewan yang akan dioperasi. 

Umumnya pada hewan kecil laparotomy yang dilakukan adalah laparotomy medianus dengan daerah orientasi pada bagian abdominal ventral tepatnya di linea alba.

Banyak kasus bedah yang ditangani dengan melakukan tindakan laparotomy, baik medianus, paramedianus anterior maupun posterior, serta laparotomy flank. 

Masing-masing posisi memiliki kelebihan dan kekurangannya tersendiri. Pemilihan posisi penyayatan laparotomy ini didasarkan kepada organ target yang dituju. Hal ini untuk menegakkan diagnosa berbagai kasus yang terletak di rongga abdomen.

Indikasi Laparotomy

Laparotomy dilakukan untuk:

1. Pembedahan di dalam rongga abdomen seperti seksio caesaria, ovariohysterectomy, hysterectomy, enterectomy, cystotomy, gastrotomy, spleenectomy, nephrotomy, nephrectomy,
2. Untuk tujuan diagnostik,
3. Penanganan neoplasma.

Teknik Operasi

Persiapan Pra Operasi

Sebelum melakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan persiapan operasi. Adapun persiapan yang dilakukan adalah persiapan alat, bahan, obat, persiapan ruangan operasi, persiapan hewan kasus dan operator.

a. Persiapan Alat, Bahan, dan Obat

Sterilisasi alat dengan menggunakan autoclave selama 15 menit, kecuali gunting dan jarum disterilkan dengan dengan menggunakan alkohol 70%. Tujuan dilakukan sterilisasi alat adalah untuk menghindari kontaminasi dari alat pada luka operasi yang dapat menghambat kesembuhan luka.

b. Persiapan Ruang Operasi

Ruang operasi dibersihkan menggunakan desinfektan. Sedangkan meja operasi didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70%. Penerangan ruang operasi sangat penting untuk menunjang operasi, oleh karena itu sebelum diadakanya operasi persiapan lampu operasi harus mendapatkan penerangan yang cukup agar daerah/situs operasi dapat terlihat jelas.

c. Persiapan Hewan

Pemeriksaan fisik awal wajib untuk dilakukan sebelum operasi dilakukan. Pemeriksaan fisik meliputi: signalement, berat badan, umur, pulsus, frekuensi nafas, suhu tubuh, dan pemeriksaan sistem tubuh lainnya (digestivus, respirasi, sirkulasi, saraf, reproduksi), perubahan anggota gerak, dan perubahan kulit, yang dicatat dalam ambulator atau kertas pemeriksaan hewan. 

Sebelum dilakukan operasi, hewan dipuasakan selama 12 jam agar hewan tidak muntah pada saat teranastesi. 

Hewan diinjeksi dengan menggunakan atropin sulfat secara subkutan. Setelah 10 menit, hewan dapat di anestesi sesuai dengan jenis hewan. Pada anjing dianastesi dengan kombinasi xylasin dan ketamin secara intramuscular. 

Sedangkan pada hewan besar dapat diberikan tranquilizer hingga sedasi (chlorpromazine atau xylazine HCl) dan blokade syaraf di daerah para ventralis atau paralumbar atau infiltrasi linear.

Selanjutnya lakukan pembersihan daerah operasi, rambut disekitar tempat pembedahan dicukur. Bagian yang dicukur dibersihkan dengan alkohol 70% dan desinfeksi dengan yodium tinctur 3% atau Betadine. 

Pada hewan besar, operasi dapat dilakukan pada bagian flank kanan atau kiri dengan posisi hewan berdiri. Sedangkan pada hewan kecil, dapat dilakukan insisi pada ventral midline dengan posisi hewan dorsal recumbency. 

Dalam banyak hal operasi dilakukan diantara tulang rusuk terakhir dengan bagian externa dari pada sudut ilium. Selanjutnya, lakukan pemasangan infus pada vena saphena dengan menggunakan NaCl. Penyuntikan Vitamin K yang dilakukan secara intravena melalui infus. 

Operasi

a. Laparotomy Flank

1.  Flank kiri

• Lakukan insisi kulit secara vertical pada prosesus transversus (gambar 2a). Otot obliqus externa dan interna akan tertranseksi (gambar 2b). Pembuluh darah bisa dijepit dengan melakukan ligasi atau pemberian hemostats. Kemudian otot transversus diinsisi secara vertical dengan hati-hati.

gambar 2. (a) kulit diinsisi vertikal; (b) transeksi otot obliqus externa dan interna.

• Fascia transversalis dan peritoneum diangkat dan ditarik dengan thumb forceps, lalu disayat dengan scalpel (gambar 3a - usahakan untuk tidak menyayat viscera di bawahnya). Sayatan kemudian diperluas pada bagian dorsal dan ventral dengan menggunakan gunting (gambar 3b).

Gambar 3. (a) penyayatan fascia; (b) perluasan sayatan dorsal dan ventral.

• Tiap sayatan yang dilakukan pada lapisan yang terpisah dari dinding abdomen lebih pendek dari sayatan sebelumnya.
• Sayatan ditutup dengan 3 atau 4 kali jahitan. Peritoneum dan fascia transversalis ditutup bersama dengan otot transversus menggunakan pola jahitan simple continuous. Otot-otot obliqus ditutup bersama menggunakan pola jahitan simple interrupted. Jika laparotomy dilakukan di bagian bawah flank, subcutisnya bisa dijahit dengan pola simple continuous menggunakan benang jahit yang absorbable.
• Kemudian kulit ditutup dengan pola jahitan simple interrupted menggunakan benang jahit yang non-absorbable.

2.  Flank kanan

• Laparotomy flank kanan biasanya dilakukan dengan insisi ‘true grid’ atau ‘modified grid’. Dalam pelaksanaan kedua metode tersebut dibuat sayatan vertikal pada kulit sepanjang 15-20 cm. Untuk sayatan ‘true grid’, otot obliqus eksternal dipisah sesuai arah serabutnya (caudo-ventral), sedangkan untuk sayatan ‘modified grid’ otot obliqusnya disayat secara vertikal (gambar 4). Lalu otot obliqus dan transversus dipisah searah dengan serabutnya. Fascia transversalis dan peritoneum disayat vertikal seperti pada laparotomy flank kiri.

Gambar 4. Sayatan ‘modified grid’

• Sayatan laparotomy flank kanan selalu ditutup dengan 4 jahitan terpisah. Peritoneum, fascia transversalis dan otot transversus dijahit bersama menggunakan pola jahitan simple continuous (gambar 5a).
• Otot obliqus interna dijahit dengan 2 atau 3 jahitan simple interrupted (gambar 5b).

Gambar 5. (a) penjahitan peritoneum, fascia transversalis dan otot transversus; (b) penjahitan otot obliqus

• Otot obliqus externa juga ditutup dengan pola jahitan simple interrupted, jumlah jahitan tergantung dari arah sayatan otot: pada sayatan ‘true grid’ cukup dengan 2 atau 3 jahitan, sedangkan pada sayatan ‘modified grid’ dibutuhkan lebih banyak jahitan (gambar 6).

Gambar 6. Jahitan untuk sayatan ‘modified grid’

• Kemudian kulit ditutup dengan pola jahitan simple interrupted.

b. Laparotomy Medianus

Insisi dan Penutupan Midline Abdominal pada Hewan Betina

• Hewan dipersiapkan untuk prosedur pembedahan dan diletakkan pada posisi rebah dorsal.  Dibuat insisi pada kulit dan jaringan subkutan.

Gambar 7. Insisi pada kulit

• Hemorrhagea (perdarahan) dikontrol dengan menggunakan arteri klem kecil (mosquito forceps).  Tepi insisi dikuakkan dengan cara membuka pinset yang dipegang dengan tangan kiri.  Dengan skalpel insisi dilanjutkan sampai mencapai linea alba.  Bila linea alba telah terlihat dilakukan insisi pendek bersama dengan peritoneum sampai rongga abdomen.

Gambar 8. Menguak tepi insisi (kiri) dan dilanjutkan insisi hingga mencapai linea alba (kanan)

• Pinset (grooved director) diselipkan ke dalam insisi pendek tadi dan secara hati-hati pinset dibuka dan diangkat ke atas untuk mengakat garis insisi.  Selanjutnya insisi diperpanjang dengan melakukan irisan di antara pinset (hati-hati terhadap struktur organ di bawahnya).

Gambar 9. Irisan dilakukan untuk memperpanjang insisi

• Pinset diarahkan ke arah yang berlawanan dan insisi dengan skalpel diteruskan ke arah cranial sampai panjang yang diinginkan.
• Dinding abdomen ditutup dengan jahitan terputus pada peritoneum bersama dengan linea alba.

Gambar 10. Closure

• Untuk memperkuat jahitan utama ini, diberikan jahitan penguat pada m. rectus abdominis bagian ventral dengan jahitan mattress atau menerus (continuous pattern).
• Pada hewan gemuk, jaringan subkutan dijahit dengan pola jahitan mattress vertical inverting, dan kulit ditutup dengan pola jahitan sederhana terputus (simple interrupted).
• Kemudian kulit dijahit dengan benang nonabsorable.

Terdapat beberapa teknik pembukaan dan penutupan insisi garis tengah abdomen. Metode yang dijelaskan di atas dianjurkan karena kecepatan dan ketepatan pelaksanaannya.

Gambar 11. Teknik insisi dan penutupan midline abdominal pada hewan betina

Insisi Garis Tengah Kaudal (Caudal Midline Incision) pada Hewan Jantan

Indikasi: Untuk prosedur pembedahan abdomen bagian belakang.

Teknik Operasi

• Hewan dipersiapkan untuk prosedur pembedahan dan diletakkan pada posisi rebah dorsal (dorsal recumbency).
• Insisi kulit dimulai dari umbilicus dan ketika sampai di depan preputium berbelok ke arah lateral, dan dilanjutkan ke kaudal sampai tepi pelvis.
• Vena epigastrica recurrent superficialis diligasi (diikat) rangkap dan dipotong dekat ujung preputium.
• Jaringan ikat di bawah penis dipreparasi dengan menggunakan skalpel sampai dapat disingkapkan ke arah lateral sehingga linea alba terlihat.
• Rongga abdomen dibuka dengan melakukan insisi peritoneum sepanjang garis linea alba. Pertama-tama dibuat insisi secara hati-hati sepanjang kira-kira 1 cm di linea alba sampai peritoneum. Pinset diselipkan di dalam insisi tadi yang bertindak sebagai penguak (retractor) dan penuntun (director) selanjutnya insisi diperpanjang dengan menggunakan skalpel atau gunting.  Dapat pula jari (grooved director) diselipkan di dalam insisi untuk menguak dan menuntun skalpel serta melindungi struktur organ di bawahnya.
• Penutupan dinding abdomen dengan pola jahitan sederhana terputus (simple interrupted suture pattern)  memakai benang catgut (absorbable) nomor 0 atau 00 pada peritoneum dan fascia diikuti dengan jahitan penguat yang ditempatkan di m. rectus abdominis di bagian ventral.
• Penis dikembalikan pada posisi normal dan difiksasi dengan fascia memakai catgut, hindarilah terjadinya dead-space. Insisi kulit dijahit dengan benang nonabsorable.

Gambar 12. Teknik insisi garis tengah kaudal pada hewan jantan

c. Laparotomy Paramedianus

Paramedian Abdominal pada Anjing (Jantan)

• Posisikan anjing pada rebah dorsal dan lakukan insisi pada kulit sekitar 1 cm sejajar dengan linea alba dari cranial preputium hingga kira-kira 3-4 cm di cranial tulang pubis. Hindari pembuluh epigastrium superficialis caudal yang letaknya longitudinal dan sejajar dengan putting.
• Lakukan sayatan pada jaringan subcutan dan lakukan ligasi atau elektrocoagulat cabang pembuluh epigastrium. Begitu fascia rektus terlihat, temukan tepi lateral dari otot rektus (yang tampak seperti garis antara fascia putih dari otot rektus dan otot obliqus abdominal externa yang tampak lebih kemerahan.

Gambar 13. Insisi paramedian abdominal

• Buat sayatan dalam sejajar linea pada fascia rektus externa, kira-kira 2/3 lebar otot rektus dari linea. Buka fascia rektus sejajar dengan linea dan buat sayatan pada fascia (memotong 2 bagian terpisah dari fascia) dengan gunting Mayo sepanjang sayatan sebelumnya (tanpa menyayat otot dibawahnya).
• Lanjutkan dengan membuat bukaan ke rongga peritoneal dengan mosquito forceps. Pegang 2 mosquito forceps (satu di tiap tangan) dan letakkan ujung forceps pada sayatan, lalu tarik/lebarkan forceps ke arah serabut otot. Ini akan langsung membuka rongga abdomen tanpa memotong jaringan otot, sehingga akan mengurangi trauma jaringan dan perdarahan. Jika ada pembuluh epigastrium yang tidak sengaja terpotong, lakukan ligasi terhadap pembuluh yang mengalami perdarahan tersebut dengan jahitan chromic catgut.
• Lalu singkirkan semua alat yang menempel pada peritoneal, kemudian tempatkan spons laparotomy di sepanjang tepi rektus, dan masukkan retraktor abdominal (Balfour retractor) untuk membantu mengisolasi area yang bermasalah.

Gambar 14. Retractor Balfour

• Untuk menutup sayatan, singkirkan semua instrumen dari abdomen. Tidak perlu menutup lapisan peritoneal atau otot. Lakukan jahitan fascia rektus externa dengan pola simple interrupted atau simple continuous.

Gambar 15. Paramedian abdominal closure

d. Laparotomy Transversal

• Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis. 
• Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan gunting “Mayo” atau “scalpel”. 
• Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garis tengah. 
• Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis pubis. 
• Musculus rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan peritoneum terpapar. 
• Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat. 
• Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria.
• Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal – endometriosis atau infeksi intra abdominal. 
• Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “Metzenbaum”. 
• Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam. 
• Hati-hati jangan sampai mencederai vesica urinaria. 
• Lakukan pemeriksaan “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada kandung kemih
• Untuk pemapaparan bidang operasi muskulus pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah. 
• Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen.
• Untuk penutupan insisi, peritoneum dan fascia ditutup secara terpisah sebagaimana halnya dengan penutupan pada laparotomy medianus. 
• Jaringan lemak subkutis ditautkan dengan 2 – 3 jahitan terputus untuk menghindari dead space. 
• Kulit ditutup dengan jahitan jelujur subkutikuler dengan plain cat-gut atau benang lainnya ukuran 0-3 
• Bila muskulus rectus dipotong, penutupan peritoneum dilakukan secara tranversal dan menyambung otot bersamaan dengan fascia dengan jahitan “angka 8” ; kemudian jaringan subkutis dan kulit dijahit dengan jahitan pola sederhana terputus.

Post Operasi

Setelah dilakukan pembedahan, hewan diberikan antibiotik topikal dan general untuk mencegah infeksi sekunder. 

Lakukan pemberian Vitamin K diinjeksi secara intravena 1,8 ml untuk menghentikan pendarahan. Untuk mencegah peradangan dapat diberikan Dexamethasone. Pemberian infus dapat dilakukan jika perlu dan perhatikan asupan nutrisi dan air, serta lindungi luka operasi.

Referensi

Firth, E.G., Fontijne, P., Kersjes, A.W., Nemeth, F., Rutgers, L.J.E., van der Velden, M.A. 1985. Atlas of Large Animal Surgery. London: Williams & Wilkins.

Hernández, C., Restrepo, R. 2005. Adenocarcinoma in the Jejunum of a Dog: A Case Report. Colombia: Revista.

Hickman, J., Houlton, J., Edwards, B. 1995. An Atlas of Veterinary Surgery Third Edition. London: Blackwell Science Ltd.

Shin, S.T., Jang, S.K., Yang, H.S., Lee, O.K. 2008. Laparoscopy vs. laparotomy for embryo transfer to produce transgenic goats (Capra hircus). Korea: J. Vet. Sci.

Smeak, D.D. 2008. Paramedian Abdominal Approach: Technique. Colorado: Colorado State University.

Starič, J., Biricik, H. S., Aksoy, G., Zadnik, T. 2010. Surgical Treatment of Displaced Abomasum in Cattle Using Ljubljana Method. Turkey: ACTA VET.

Tobias, K.M. 2010. Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Iowa: Wiley-Blackwell.