Operasi dan Reposisi Fraktur Os. Humerus dan Radius-Ulna pada Hewan (Bedah Fraktur)

Pengertian umum

Humerus adalah tulang panjang pada bagian kaki depan pada hewan yang terletak antara siku dan bahu. Ujung bawah tulang humerus dapat berfungsi mendukung berbagai gerakan, seperti fleksi, pronasi, dan supinasi. 

Pada kondilus humerus berartikulasi dengan tulang radius dan ulna untuk membentuk sendi siku. Sedangkan, Radius merupakan tulang di sisi lateral lengan bawah merupakan tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung dan lebih pendek dari tulang ulna. 

Persendian inferior dari ujung bawah radius bersendi dengan skafoid dan tulang semilunar dalam formasi persendian pergelangan kaki depan. Permukaan persendian di sebelah medial dari yang bawah bersendi dengan kepala dari ulna dalam formasi persendian radio-ulna inferior. 

Fungsi dari tulang pada lengan bawah atau tulang radius adalah untuk ekstensor dan flexor harus dipertahankan dengan menjaga posisi dan kesejajaran anatomik yang baik. Ulna adalah tulang disisi lateral lengan bawah yang merupakan tulang pipa dengan sebuah batang dan lebih panjang dari tulang radius.

Beberapa anjing dewasa dapat terkena fraktur karena memiliki tulang humerus yang lemah akibat ossifikasi incomplete. 

Kejadian lemahnya tulang humerus terjadi dikarenakan genetik. Beberapa spesies anjing yang mudah terkena ossifikasi incomplite pada tulang humerus yaitu pugs, Cocker spaniels, Brittney Spaniels, dan Rottweilers. 

Pada humerus yang mengalami fraktur maka harus dilakukan operasi dengan cara menginsisi bagian yang terkena fraktur untuk diexplorasi. 

Pada kasus fraktur humerus anestesi yang digunakan adalah anestesi umum. Lalu tulang humerus yang mengalami fraktur dibuat posisi bersamaan searah garis normal tulang humerus dengan menggunakan sekrup dan pin untuk menstabilkan posisinya.

Os Humerus dan Os Radius Ulna

IPB pernah menangani sebuah kasus fraktur os radius pada seekor kuda poni. Menurut jurnal limiah tersebut bahwa penyebab dari fraktur os radius kuda poni mini tersebut adalah akibat tertendang oleh seekor kuda lain yang lebih besar sewaktu berada di lapangan penggembalaan. 

Reposisi fraktur radius ulna dengan operasi dapat menggunakan Kirscher splint , Bone plate, Bone pinning (intermedullary pin), Prosthesis insertid (Stainles Steel Screw), Bone Wire, dan Kombinasi dengan Metode 1–5. 

Pembiusan dilakukan dua tahap, tahap pertama adalah pre anestesi mempergunakan Acepromazine 1 %, dosis 5 mg / 50 kg BB, kemudian dibiarkan beberapa saat hingga kuda tampak tenang dan mengalami relaksasi. Tahap kedua adalah anestesi umum dengan mempergunakan Hydras Chlorali 10 % dengan dosis 100 mg / kg BB.

Fraktur Humerus

Fraktur humerus adalah  fraktur pada tulang humerus yang disebabkan oleh benturan / trauma langsung maupun tak langsung karena diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus. Trauma yang terjadi pada tulang humerus dapat menyebabkan fraktur. 

Fraktur dapat berupa fraktur tertutup ataupun terbuka. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak di sekitarnya sedangkan fraktur terbuka biasanya disertai kerusakan jaringan lunak seperti otot tendon, ligamen, dan pembuluh darah.

Tekanan yang kuat dan berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka karena dapat menyebabkan fragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan kemungkinan terjadinya infeksi. 

Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Tertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya kejang otot pada daerah fraktur menyebabkan disposisi pada tulang sebab tulang berada pada posisi yang kaku.

Gambaran X-Ray fraktur Os humerus pada seekor anjing.

Penyebab

Fraktur humerus terjadi karena :

Fraktur akibat peristiwa trauma

Fraktur ini diakibatkan oleh suatu kekuatan yang berlebihan dan mendadak, hal ini dapat berupa pengahncuran, penarikan, pemuntiran, penekukan, atau pemukulan. Trauma dibagi menjadi :

1. Trauma langsung : Tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunak rusak.
2. Trauma tak langsung : Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena itu, kerusakan jaringan lunak pada fraktur mungkin tidak ada.

Fraktur kelelahan atau tekanan

Akibat dari tekanan yang berulang-ulang sehingga dapat menyebabkan retak yang terjadi pada tulang.

Kelemahan abnormal pada tulang / fraktur patologik

Fraktur yang dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah        (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (osteoporosis tulang).

kucing mengalami inkoordinasi gerak serta kepincangan akibat fraktur os.humerus

Penanganan

Fraktur humerus dapat ditangani dengan penanganan tanpa operasi atau dengan melakukan operasi. Operasi dilakukan dengan tiga tahap yaitu persiapan operasi,operasi dan pasca operasi. Terapi yang dapat dilakukan dengan banyak cara, yang umum digunakan adalah dengan penanaman bone pinning dan pemasangan plate.

Pre Operasi

Sebelum operasi anjing terlebih dulu dipuasakan selama 12 jam.  Setelah itu dilakukan premedikasi dengan pemberian atropin sulfat dengan dosis 0,04 mg / kg berat badan secara intramuskuler dikombinasikan dengan Xylazine hidroklorida dengan dosis 1 mg / kg berat badan secara intramuskular. 

Hewan diberikan anestesi umum yang diinduksi menggunakan Ketamine hydrochloride dengan dosis 10 mg / kg berat badan secara intramuskuler dan Diazepam dengan dosis 0,2 mg / kg berat badan secara intravena dan dijaga kestabilannya dengan (2 % -3 %) sevoflurane menggunakan mesin anestesi Boyles. 

Hewan yang akan dioperasi dibaringkan pada posisi lateral recumbency, daerah yang akan di operasi dibersihkan dari bulu dan diberikan antiseptik, setelah itu di tutup dengan kain drap.

Operasi

Metode Bone Pinning

Setelah persiapan operasi selesai dilakukan maka dilakukan langkah operasi. 

• Langkah pertama adalah menyayat kulit dan otot pada  distal os. humerus bagian lateral , kemudian preparing masing-masing otot dan kuakkan. 
• Langkah kedua yaitu togling os. humerus agar mudah untuk dimasukkan pins, panjang pins diukur terlebih dahulu selanjutnya pins dimasukkan ke dalam bagian sumsum tulang dari os. humerus distal dan proximal. 
• Setelah os. humerus bersatu, langkah selanjutnya menjahit bagian otot untuk memfiksir os. humerus, kemudian dilanjutkan menjahit kulit. 
• Langkah berikutnya yaitu membalut bekas jahitan menggunakan kasa dan bandage . 
• Langkah terakhir yaitu diperiksa menggunakan X-Ray, untuk mengetahui pemasangan pins tepat atau tidak.

Macam-macam pin yang digunakan dalam operasi fraktur.

Teknik operasi menggunakan bone pining pada kucing.

Metode Pemasangan Plate

Pandangan lateral digunakan untuk menentukan panjang pelat dan pandangan secara craniocaudal digunakan untuk menentukan panjang dan ukuran sekrup yang akan digunakan. 

• Langkah pertama lakukan sayatan pada kulit secara craniolateral. 
• Kemudian Vena cephalica diligasi dan ditranseksi untuk mengurangi pendarahan. Setelah itu lakukan pemisahan jaringan secara lembut. 
• Tulang akan lebih terlihat setelah dilakukan pemisahan otot  brachiocephalicus , trisep dan brakialis. 
• Lakukan reduksi dan fiksasi secara internal dengan menggunakan 3.5mm plate kompresi yang dinamis. 
• Pemilihan plate didasarkan pada berat hewan dan panjang tulang. 
• Setelah itu plate dimasukan pada kedua sisi kesenjangan fraktur melalui lubang eksentrik tulang dengan menggunakan bor. 
• Setelah os. humerus bersatu, langkah selanjutnya menjahit bagian otot untuk memfiksir os. humerus, kemudian dilanjutkan menjahit kulit. 
• Langkah berikutnya yaitu membalut bekas jahitan menggunakan kasa dan bandage. 
• Langkah terakhir yaitu diperiksa menggunakan X-Ray, untuk mengetahui pemasangan plate tepat atau tidak.

Sebelum dan sesudah pemasangan plate pada fraktur os.humerus pada anjing

Pemasangan plate pada os.humerus anjing

Pasca Operasi

Penanganan pasca operasi dapet dilakukan dengan pemberian antibiotik untuk mempercepat pertumbuhan kulit baru serta otot yang mengalami lisis dipergunakan Unguentum Balsamum Peruvianum 20 % yang dicampur dalam jumlah yang sama dengan Unguentum Jecores Ascelli 10%. 

Hewan diberi perlakuan dengan meletakan hewan yang sakit pada alas yang lembut dan empuk dan dilakukan pembalutan tekan selama 3-10 hari untuk menyerap pembengkakan setelah operasi. 

Lakukan evaluasi rutin pada fraktur dengan mengguanakan gambaran radiografi setiap 3-4 minggu sampai fraktura mengalami persembuhan. Tahan semua aktivitas sampai fraktur sembuh

Fraktur Radius dan Ulna

Fraktur tulang radius dan tulang ulna merupakan merupakan  trauma yang terjadi pada bagian tungkai depan. Kadang kala sering terjadi fraktur yang terbuka, hal ini sering terjadi karena trauma terjadi pada lapisan jaringan yang tipis dan lembut. 

Fraktur radius ulna sering terjadi pada hewan kucing dan anjing, lokasi fraktur sering terjadi pada bagian tengah dari tulang radius atau pada bagian distal tulang radius dan ulna atau pada bagian distal atau keduanya.

Penyebab

Penyebab fraktur berupa trauma yang merupakan penyebab utama terjadinya fraktur, misalnya kecelakaan, tertabrak, jatuh. Penyebab yang lainnya adalah fraktur akibat perputaran, kompresi. 

Penyebab fraktur secara intrinsik dapat diakibatkan kontraksi dari otot yang menyebabkan avulsion fraktur, seperti fraktur yang sering terjadi pada hewan yang belum dewasa. 

Penyebab lainnya juga dapat diakibatkan oleh kelainan patologi yaitu Fraktur patologis adalah fraktur yang diakibatkan oleh penyakit sistemik seperti neoplasia, cyste tulang, ricketsia, osteoporosis, hiperparatyroidisme, osteomalasia. Tekanan yang berulang juga dapat menyebabkan fraktura.

Diagnosa

Untuk mendiagnosa fraktur os radius dan ulna dapat dilakukan melalui teknik klinikal persentasi, Physical examination findings (temuan pengamatan fisik), Laboratory findings (temuan laboratorium), dan Radiografi.

1.  Teknik mendiagnosa fraktur os radius dan ulna melalui klinikal persentasi terdiri dari dua bagian yaitu melalui:

1. Signalement : Pengamatan signalement meliputi umur hewan, ras hewan, jenis kelamin, dan  jenis hewan. Pengamatan melalui signalement yang ada adalah salah satu diagnosa yang cukup efektif, karena hewan yang masih muda lebih sering mengalami trauma dibandingkan hewan yang sudah dewasa dan struktur tulang pada hewan muda masih sangat rapuh.
2. History  (sejarah penyakit) : Pengamatan melalui  history atau sejarah penyakit pada hewan cukup efektif juga untuk mendiagnosa terjadinya fraktur pada tulang radius atau ulna, hewan yang mempunyai berat badan yang berlebih dan pernah mengalami fraktur tulang radius atau ulna cendrung akan mengalami fraktura kembali, karena tulang hewan yang sudah pernah mengalami fraktur tidak terlalu kuat untuk menopang berat badan setelah trauma, kadang kala sang pemilik tidak menyadarai hewannya mengalami trauma.

2.  Physical examination findings (temuan pengamatan fisik)

Mendiagnosa fraktur dengan menggunakan pengamatan fisik (Physical examination) pada hewan sangatlah efektif, karena bila terjadi fraktur pada tulang radius atau ulna, hewan akan mengalami abnormalitas pada sistem tubuh yang lain serta adanya gangguan fungsional dari os radius yakni kuda akan mengalami kepincangan pada kaki depan yang mengalami fraktur ketika diistirahatkan dalam keadaan berdiri, dan kuda  menumpu sesingkat mungkin pada kaki depan yang mengalami fraktur ketika harus berjalan. 

Perlakuan palpasi pada tungkai yang mengalami trauma akan ditemukan rasa panas pada bagian yang dipalpasi, akan dirasakan krepitasi pada bagian yang mengalami trauma dan hewan akan kesakitan bila dilakukan palpasi pada daerah yang mengalmi trauma serta kepincangan disertai dengan kebengkakan tungkai di atas persendian carpus. 

Bila fraktur yang terjadi merupakan fraktur yang terbuka, hewan akan mengalami respon yang abnormal atau gerakan yang abnormal karena hewan tersebut enggan untuk menggerakan tungkai kakinya.

3.  Laboratory findings (temuan laboratorium)

Pengamatan fraktur juga bisa dilakukan dengan mengevaluasi hasi laboraturium. Pengamatan laboraturium yang dilakukan seperti evaluasi kimia serum darah dan pengamatan jumlah sel darah bisa digunakan untuk mengevaluasi status hewan.

4.  Radiografi

Pengamatan fraktur radius dan ulna dengan menggunakan radiografi adalah teknik diagnosa yang paling efektif karena fraktur yang terjadi akan terlihat dengan sangat jelas baik letak, bentuk dan jumlah patahannya. 

Pengambilan gambar radiografi dengan sudut pandang craniocaudal dan lateral (baik pandangan proximal dan distal dari sendi) pada pengamatan tulang radius akan menghasilkan sudut pandang yang bagus dan jelas. 

Pengambilan gambar X-ray dilakukan di sisi kaki yang dicurigai mengalami fraktur, pada posisi hewan berdiri secara latero-medial, dengan jarak sorot 100 cm dari sumber sinar X kepada objek, intesitas cahaya yang digunakan 46 – 48 MAS. 

Sebelum dilakukan pengambilan radiografi sebaiknya hewan diberikan sedasi, karena hewan yang mengalami fraktur akan gelisah pada saat dilaukan penghendelan.

Gambaran X-Ray fraktur Os radius pada bagian distal.

Gambaran X-Ray fraktur Os radius ulna bagian proximal.

Penanganan

Penanganan terhadap fraktur tulang radius dan ulna dapat dilakukan melalui pendekatan anatomi, yaitu pendekatan yang dilakukan untuk mencapai tulang radius pada kuda misalnya adalah melalui dorso medial, seperti juga yang dilakukan pada hewan kecil. 

Otot-otot yang berada di daerah radius ini yaitu otot-otot flexor dan extensor, dan di bidang dorsomedial otot-otot tersebut relatif lebih sedikit dibandingkan di daerah yang lainnya di seputar tulang radius. 

Di bagian volar tulang radius terdapat M flexor carpi ulnaris, sementara di bagian dorsomedial terdapat M flexor carpi radialis. 

Pembuluh darah serta serabut syaraf yang dapat ditemui melalui pendekatan secara dorso medial ini adalah percabangan V cephalica dan M. cutaneus antebrachii medialis.

Metode pengobatan dalam penanganan fraktura dapat dilakukan dengan :

1. Reposisi tanpa operasi : Pemasangan GIPS (gybsona), Spalk (upih), Thomas Splint.
2. Reposisi dengan operasi : Kirscher splint, Bone plate, Bone pinning (intermedullary pin), Prosthesis insertid (Stainles Steel Screw), Bone Wire, Kombinasi dengan Metode 1 – 5.
3. Solusi Akhir : Amputasi, Euthanasia.

Meskipun sangat banyak metode yang dapat digunakan dalam usaha penanganan fraktur os radius dan ulna namun tindakan medis yang paling banyak diberikan bone pinning (intermedullary pin).

Persiapan Operasi

Pembiusan dilakukan dua tahap, tahap pertama adalah pre anestesi mempergunakan Acepromazine 1 %, dosis 5 mg / 50 kg BB, kemudian dibiarkan beberapa saat hingga hewan dalam hal ini kuda tampak tenang dan mengalami relaksasi. 

Tahap kedua adalah anestesi umum dengan mempergunakan Hydras Chlorali 10 % dengan dosis 100 mg / kg BB. Baringkan Kuda penderita di atas meja operasi dengan posisi lateral recumbency. 

Sekitar daerah operasi terlebih dahulu bulu dicukur, dan dicuci dengan air dan sabun, berikan antiseptik alkohol 70 % dan iodiin tincture 10 %. Gunakan kain drape steril dari metacarpal ke arah distal untuk mencegah kontaminasi selama operasi.

Teknik Operasi

Penyayatan kulit dilakukan longitudinal sepanjang batas setengah distal radius. Kulit dan lemak di bawah kulit dipreparir dan kemudian dikuakkan. 

Upaya memisahkan M. extensor carpi  radialis dan M.  flexor carpi radialis harus dilakukan hati-hati karena penuh dengan gumpalan darah dan aspek otot yang merah kehitaman. Kemudian M. extensor carpi radialis dikuakkan ke arah dorsal dan M. flexor carpi radialis dikuakkan ke arah volar. 

Setelah tulang radius berhasil terlihat lanjutkan agar fragment fraktur tulang radius dapat diangkat ke permukaan. Lakukan hal ini dengan membengkokan persendian carpus kira-kira ke arah volar. 

Pin yang telah disesuaikan panjangnya dengan panjang tulang radius, dimasukkan ke dalam rongga sumsum patahan tulang radius bagian distal dari proximal, dan didorong terus hingga menembus tulang-tulang persendian carpus baris dorsal dalam keadaan flexio. 

Patahan tulang radius bagian proximal kemudian ditekan bersamaan dengan fragmen distal kembali ke tempatnya sambil mempertemukan ujung-ujung tulangnya. 

Pin yang berada dalam rongga sumsum tulang bagian distal kemudian didorong ke arah proximal sehingga memasuki rongga sumsum tulang radius bagian proximal dan memfixir kedua patahan tulang tersebut dalam keadaan seperti tulang yang utuh. 

Pemotongan pin dilakukan pada ujung pin bagian distal yang masih berada diluar persendian carpus sedemikian rupa sehingga apabila setelah dipotong ujung pin bagian distal dapat tertanam dengan baik di dalam persendian carpus. 

Otot-otot yang terkuak dan fascia yang tergunting kemudian dijahit menjadi satu dengan chromic cat gut ukuran 4.0, sebelumnya bersihkan gumpalan darah sisa hematoma dan tetesilarutan Gentamycin 50 untuk mencegah infeksi. Sedangkan lemak sub kutan dan kulit luar dijahit dengan silk ukuran 3.5.

Setelah operasi tersebut diberi suntikan intra muskular Gentamycin 50 (setara dengan Gentamycin base 50 mg) dengan dosis 8 ml / 100 kg BB, dan suntikan sub kutan ATS (Anti Tetanus Serum) dengan dosis 1500 IU. 

Luka sayatan dibubuhi antibiotika topikal dan di balut. Sementara kaki kanan depan pada persendian gelang puyuh ke arah proksimal dilakukan pembalutan penunjang untuk melindungi tendo-tendo yang harus bekerja lebih berat karena kompensasi selama kaki kiri depan dalam masa persembuhan. 

Selain itu juga diberikan neurobion 0,5 mg/hari secara IM dan antibiotik Nova 0,05 ml per dua hari selama tiga kali. Pemberian neurobion dilakukan untuk memperkuat kerja syaraf sedangkan pemberian antibiotic dilakukan untuk mencegah infeksi sekunder.

 Anatomi radius ulna

keterangan gambar di atas

Incisi untuk memisahkan M. extensor carpi  radialis dan M.  flexor carpi radialis.

(a) M. extensor carpi radialis dikuakkan ke arah dorsal dan M. flexor carpi radialisdikuakkan ke arah volar.(b) Tulang radius berhasil divisualisasi dengan dikuakkannya otot-otot tersebut.

Tulang ulna berhasil divisualisasi dengan dikuakkannya otot-otot disekitarnya.

 Pemasangan pin pada os ulna.

Pasca Operasi

Penanganan pasca operasi dapet dilakukan dengan pemberian antibiotik untuk mempercepat pertumbuhan kulit baru serta otot yang mengalami lisis dipergunakan Unguentum Balsamum Peruvianum 20 % yang dicampur dalam jumlah yang sama dengan Unguentum Jecores Ascelli 10 %. 

Dalam masa persembuhan, kurang lebih dua bulan pasca operasi. Penutupan kulit dengan penjahitan tidak berhasil baik karena kulit yang terbentuk masih rapuh dan belum cukup kuat untuk menahan otot-otot di bawahnya. 

Pengobatan antibiotika sistemik diperpanjang dan dilakukan bervariasi (Gentamycin 50 dan Penstrep 200), serta diberikan salep perangsang epithelisasi yang bervariasi pula (Bephanten TM dan Unguentum Balsamum Perivianum 20 %, Unguentum Jecores Ascelli I0 %) dengan pertimbangan kemunculan infeksi sekunder di daerah luka sayatan dan lemahnya pertautan kulit baru yang terbentuk. 

Hewan diberi perlakuan dengan meletakan hewan yang sakit pada alas yang lembut dan empuk dan dilakukan pembalutan tekan selama 3-10 hari untuk menyerap pembengkakan setelah operasi. 

Lakukan evaluasi rutin pada fraktur dengan mengguanakan gambaran radiografi setiap 3-4 minggu sampai fraktura mengalami persembuhan. Tahan semua aktivitas sampai fraktur sembuh.

Referensi :

Putra, I.G.Ag.P., Jaya, A.A.G.W., Gorda, I.W. 2009. Ilmu Bedah Khusus Veteriner I. Fakultas Kedokteran Hewan. Universitas Udayana. Denpasar

Degner, Daniel A. 2010. Humeral Condylar Fractures. Surgery Service, Michigan Veterinary Specialist. Michigan, Amerika.

Lefebvre JB, Robertson TR, Baines SJ, et al. Assessment of humeral length in dogs after repair of Salter-Harris type IV fracture of the lateral part of the humeral condyle. Vet Surg 2008 Aug; 37 (6): 545-51

Tamilnadu J. Veterinary & Animal Sciences . 2011. Management of diaphyseal humeral fracture using plate rod technique in a dog. Department of Veterinary Surgery and Radiology Madras Veterinary College, Chennai-7